Aspirin díky nejnovějším výzkumům prožívá renesanci. Lékaři však varují: nepřehánějte dávkování! Pro prevenci cévních chorob je zřejmě optimální dávka třista miligramů denně, tedy asi tři pětiny tabletky. Odborníci však kladou ještě větší důraz na celkový zdravý způsob života.
Jak začal příběh aspirinu
Hippokrates už před více než 2300 lety vštěpoval svým žákům, že žvýkání vrbových listů utišuje bolest a že pomáhá zvláště při porodních bolestech. Teprve o mnoho století později se chemikům podařilo syntetizovat onu aktivní složku, která měla takovýto analgetický účinek - a zrodil se aspirin. Záhy poté se aspirin - neboli kyselina acetylosalicylová - začal propagovat jako jeden z nejvšestrannějších a současně nejneškodnějších léků, který zmírňuje neien běžné menší potíže a bolesti, ale pomáhá také při silně bolestivém zánětu kloubů, který sužuje miliony lidí. A v roce 1988 si připsal v dějinách farmakologie k dobru další významný bod: může přispět k prevenci jedné z nejobávanějších civilizačních chorob - infarktu myokardu.
Experiment, který sledoval vliv užívání aspirinu na vznik a vývoj srdečních infarktu. trval plných šest let. Kromě vlivu aspirinu na srdce zkoumal i účinek beta—karotenu (tzv. provitamín A. který se v játrech přeměňuje na vitamín A) na prevenci rakoviny. Byl to dosud nejrozsáhlejší výzkum této problematiky a na lékařské fakultě Harvardovy univerzity se jej zúčastnilo 22 071 dobrovolníků. Občanskou profesí to byli vesměs lékaři. kteří museli být především zdraví. Vyloučeni byli ti, kteří běžně užívají aspirin nebo vitamín A, nebo ti, kteří užívají léky ovlivňující tvorbu krevních destiček a srážlivost krve. Vybraní dobrovolníci pak byli metodou matematického náhodného výběru rozděleni do čtyř skupin, z nichž každá obdržela kalendářní balení s bílými tabletami (aspirin či placebo), což je látka vydávaná za lék. ale neúčinná) pro liché dny a červené tablety (beta-karoten nebo placebo) pro dny sudé. 11 037 účastníků experimentu užívalo každý druhý den jednu tabletu aspirinu a dalších 11 034 jednotlivců užívalo placebo.
Ve skupině, která užívala aspirin, bylo infarktem stiženo 104 osob a pouze pět z nich zemřelo. Ve skupině užívající placebo dostalo naproti tomu infarkt 189 osob a osmnáct z nich zemřelo. Ze statistického hlediska byl tedy výskyt infarktu myokardu ve skupině užívající aspirin o 47 procent nižší. Lékaři, kteří experiment řídili, dokonce považují blahodárný účinek aspirinu za tak průkazný, že doporučili, aby byl pokus ukončen. Učastníci z druhé skupiny byli informováni o tom, že užívají pouze placebo, a mohli se sami rozhodnout, zda chtějí přejít na aspirin. Zhruba ve stejné době probíhal obdobný experiment ve Velké Británii. Bylo do něho zapojeno pět tisíc lékařů, výsledky však nebyly tak průkazné jako v USA. Podle dr. Hennekense, který vedl americký experiment a podílel se na britském, však byl počet sledovaných osob v Británii příliš nízký na to, aby dosažené výsledky mohly být považovány za statisticky významné.
Blahodárné účiny aspirinu
V čem vlastně spočívají blahodárné účinky aspirinu? Odpověď na tuto otázku mohou dát současné úplnější poznatky o příčinách srdečního infarktu. je známo, že u pacientů trpících kardiovaskulárními chorobami se dlouho před projevením prvních symptomů začínají ve výstelce cév vytvářet z cholesterolu a dalších organických látek tukové usazeniny, které postupně zužují vnitřek tepny. Takovýto stav cév známý jako ateroskleroza byl dlouho považován za příčinu infarktu, neboť se soudilo, že srdeční sval není zásobován dostatečným množstvím okysličené krve. Počátkem osmdesátých let však výzkumy prokazály, že bezprostřední příčinou infarktu je obvykle krevní sraženina, která vzniká na porušené výstelce cévní stěny a posléze cevu zcela zablokuje. Dr. Marcus DeWood z nemocnice ve Spokane ve státě Washington například za pomoci koronární angiografie - vstříknutí kontrastní látky, která umožňuje sledovat artérie na rentgenu - zjistil, že v tepnách 87 procent zkoumaných pacientů byla do čtyř hodin po projevení prvních symptomů infarktu zřetelně patrná krevní sraženina. Tyto sraženiny neboli tromby jsou vytvářeny krevními destičkami, které se během několika hodin obalí fibrinem. Schopnost krevních destiček shlukovat se je hlavním předpokladem srážlivosti krve, díky níž se nemusíme obávat vykrvácení při každém banálním říznutí do prstu. jestliže však takováto sraženina zablokuje některou z věnčitých cév, začne určitá část srdečního svalu odumírat, což je stav známý jako infarkt myokardu. Na rozsahu poškozeni srdečního svalu a na tom, jak rychle se podaří obnovit krevní oběh, pak samozřejmě závisí, zda se pacient uzdraví, nebo zemře. A aspirin právě snižuje srážlivost krve, neboť také potlačuje produkci prostaglandinu, tělesného hormonu stimulujícího schopnost krevních destiček shlukovat se a vytvářet tromby. Řada pokusů už například prokázala příznivý vliv aspirinu na zdravotní stav lidí, kteří prodělali srdeční infarkt nebo trpí chronickými bolestmi na prsou či anginou pectoris. Recidiva srdečního infarktu se u těchto pacientů snížila diky užívání aspirinu o jedenadvacet procent a celková úmrtnost klesla o patnáct procent.
Tyto účinky aspirinu potvrzuje ostatně i uvedený experiment: u sledovaných dobrovolníků byl ve skupině užívající aspirin nepatrně vyšší počet případů krvácení do mozku, což je forma mozkové mrtvice, k níž může dojít v případě snížené srážlivosti krve (ve skupině léčené aspirinem bylo zaregistrováno 80 takovýchto případů a ve skupině užívající placebo o deset méně, tedy sedmdesát).
Nové poznatky o příznivých účincích aspirinu vyvolaly v odborných kruzích samozřejmě obrovskou pozornost - a není divu: podle odhadů Amerického sdružení pro srdeční choroby bylo například jen v USA v každoročně postiženo infarktem 1,5 milionu osob a 540 tisíc z nich zemře, než se vůbec dostanou do nemocnice.
Budoucnost aspirinu
Teprve budoucnost samozřejmě ukáže, zda se citovaný experiment s 22 071 lékaři stane milníkem v boji proti kardiovaskulárním chorobám, které jsou přes veškeré úspěchy moderní lékařské vědy stále ještě nejčastější příčinou smrti. Lékaři už po několik desetiletí znají léky proti vysokému krevnímu tlaku a například cílevědomou osvětou zaměřenou na přiměřenou životosprávu a boj proti kouření se za posledních deset let už podařilo snížit počet infarktů v USA asi o sto tisíc.
Také léčba srdečních infarktů prodělala skutečnou revoluci od dob, kdy jedinou možností léčby bylo zachovávat naprostý klid a doufat, že se poškozený orgán zhojí sám od sebe. Takřka všechny nemocnice jsou dnes. vybaveny koronárními jednotkami s přístroji, které při zástavě srdeční činnosti dokážou vyburcovat pacientovo srdce opět k činnosti. ještě převratnější zdokonalení léčebných metod však přineslo využívání léků rozpouštějících krevní tromby. Sovětští lékaři například začali již před mnoha lety léčit pacienty postižené infarktem streptokinázou, látkou rozpouštějící krevní sraženiny, kterou zaváděli do věnčitých tepen pružným katetrem. V roce 1986 informovali italští lékaři o výsledcích takovéto terapie u téměř 12 tisíc pacientů postižených náhlou srdeční příhodou. Pokud byl lék rozpouštějící tromby podán intravenózně (do žil) nejpozději za hodinu po projevení prvních příznaků, klesla úmrtnost u sledovaných osob proti průměru o 47 procent. Klíčovou úlohu zde samozřejmě hraje čas; podle dr. Erika Tepola z fakultní nemocnice Michiganské univerzity lze za optimálních okolností začínající infarkt dokonce zcela zastavit.
Šestašedesátiletý Oscar Suir z Michiganu je živoucím dokladem pravdivosti těchto slov. Suir se jednoho rána v lednu letošního roku probudil se silnými bolestmi v pravém lokti a rameni. Poté se dostavilo pocení a nevolnost. Po převozu do nemocnice konstatovali lékaři infarkt a katétrem začali pacientovi zavádět do slabin látku proti srážlivosti krve označovanou TPA (tissue plasminogen activator), jež byla vyvinuta na základě poznatků genetického inženýrství. „Okamžitě jsem se začal cítit mnohem lépe,“ vzpomíná Suir. „Rameno i paže mě přestaly bolet a po chvíli jsem se téměř začal divit, proč tam vlastně jsem.“
Metodou aplikovanou u Suira se u lidí stižených infarktem, kteří se stačili včas dostat do nemocnice, podařilo snížit úmrtnost o 20 až 30 procent. Dávka TPA potřebná k léčbě jednoho pacienta sice stojí zhruba 2300 dolarů, její podíl na překonání nebezpečí smrti je však nepopíratelný. jak navíc zdůrazňuje dr. Robert Califf, vedoucí lékař na koronární jednotce fakultní nemocnice Dukeovy univerzity v Durhamu v americkém státě Severní Karolína, „náklady na léčbu kompenzuje zkrácení pobytu na jednotce intenzívní péče a skutečnost, že se pacient může zhruba o měsíc dříve vrátit do zaměstnání". Výsledky, k nimž dospěla například nemocnice v Ann Arbor, tento názor potvrzují: pacient, který dostává TPA a další trombolytické (tromby rozpouštějící) látky u něhož se nevyskytnou žádné vedlejší komplikace, může být propuštěn z nemocnice už po třech dnech, tedy o čtyři až sedm dnů dříve. TPA, streptokinázu a další léky s těmito účinky navíc nemusí pacientovi vpíchnout kardiolog, ale může to udělat i praktický lékař, což při významu časového faktoru při náhlých srdečních příhodách není výhoda právě zanedbatelná.
Lékaři však musí u této terapie ještě dořešit některé aspekty. Tyto léky mohou například v některých případech vyvolat krvácení. Streptokináza kromě toho může u tří procent pacientů vyprovokovat alergické reakce. A přinejmenším na jednu čtvrtinu pacientů trombolytické léky vůbec nepůsobí - tromby v jejich cévách se z dosud neznámého důvodu nerozpouštějí. V takovýchto případech se kardiolog může uchýlit k angioplastice - zavedení tenké sondy opatřené balónkem do věnčité tepny. Část tepny, jež je zúžena cholesterolovými usazeninami, se rozšíří právě tímto balonkem, který je upevněn na konci jemného katétru a v kritickém místě se nafoukne.
V extrémních případech mohou lékaři přistoupit k chirurgickému zákroku a provést takzvaný bypass - operaci, při níž se cévní systém zprůchodní voperovánim části pružné cévy z pacientovy nohy nebo hrudníku, uz se pak vede krev okolo zablokovaného úseku. Takovéto postupy, jež vyžadují přístroje zabezpečující mimotělní krevní oběh v průběhu operace, se obvykle provádějí i jako prevence proti srdečnímu infarktu u lidí s příznaky pokročilé kardiovaskulární choroby. Kardiochirurgové však jsou už dnes s to provést bypass i při samotném infarktu a všeobecně se soudí, že riziko se zde nijak nezvyšuje. Podle amerického lékaře Erika Topola „to, že si srdce v počáteční fázi infarktu odpočine, může mít dokonce něco do sebe“.
Lékaři se ovšem nespokojují s již dosaženými úspěchy a vyvíjejí neustále nové metody k dokonalejšimu zprůchodnění cévního systému. Dr. James Forrester z nemocnice Cedars-Sinai v Los Angeles například experimentuje se „studeným“ laserem, jehož paprsek dokáže ze zápalky odstranit sírovou vrstvu na hlavičce, aniž by přitom sirku zapálil. Forrester se svými spolupracovníky použil zatím tento typ laseru u deseti pacientů se skleroticky zúženými tepnami na dolních končetinách. Energie laserového paprsku se přenáší pružnou trubičkou z optického vlákna uvnitř katétru, který se vpíchne do tepny pokožkou, tedy bez chirurgického zákroku. Právě to považuje Forrester za podstatný pokrok v léčbě cévních chorob.
Forrester je přesvědčen, že laser záhy nahradí takřka všechny větší chirurgické zásahy při léčbě tepen na nohou. ještě nějakou dobu ovšem potrvá, než se tato metoda zdokonalí natolik, aby ji bylo možno používat k zprůchodňování menších věnčitých tepen. Zásadním problémem zatím zůstává, že je-li srdce v pohybu, lze laserový paprsek jen obtížně zaměřit na potřebné místo, aniž by lékař přitom riskoval propíchnutí stěny věnčité tepny. Forrester se svými spolupracovníky nyní experimentuje s podstatně pružnější trubičkou z optického vlákna, tlustou asi jako tuha v tužce, která jemnými věnčitými tepnami lehce pronikne na určené místo.
Ve fakultní nemocnici Dukeovy univerzity zkoušejí lékaři mikrochirurgický přístroj, který čistí zanesené artérie čepelkou rotující na konci katétru, která usazeniny na stěnách cév jakoby oholí. Stejně jako laser byl i tento přístroj vyzkoušen zatím pouze na větších tepnách na nohou. Výzkumní pracovníci jsou však přesvědčeni, že brzy bude možno používat i k čištění věnčitých tepen.
Je tedy zjevné, že léčba srdečních infarktů má před sebou slibnou budoucnost. Odborníci předpovídají, že za několik let budou lasery a mikrochirurgie metodami používanými naprosto běžně a kromě TPA a streptokinázy bude k dispozici řada nových léků s trombolytickými účinky. Přes tyto optimistické perspektivy však by zřejmě drtivá většina lidí dala přednost prevenci před terapií - a prevence je věcí každého jedince. Přes nadšení, s jakým lékaři přijali zjištění o blahodárných účincích aspirinu na kardiovaskulární choroby, poukazují odborníci důrazně na to, že pouze užívání aspirinu nestačí. „Rozhodně by nebylo na místě, kdyby kuřák začal k cigaretám užívat aspirin, místo aby přestal kouřit,“ dodává dr. Hennekens.
Komentáře